Nasza misjaPrzez badania do zdrowia

Aktualnie znajdujesz się na:

Nazwa kursu: „Akademia Lidera – planowanie i zarządzanie w projektach badań klinicznych”

Organizator kursu: Agencja Badań Medycznych

 

Formularz zgłoszeniowy do projektu II DANE UCZESTNIKA
Obywatelstwo * Wymagane pole
Numer PESEL * Wymagane pole
Płeć * Wymagane pole
Wstaw datę do pola Data urodzenia
Wykształcenie * Wymagane pole
DANE TELEADRESOWE
Województwo * Wymagane pole
Stopień urbanizacji (DEGURBA) * Wymagane pole
STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Osoba obcego pochodzenia * Wymagane pole
Osoba państwa trzeciego * Wymagane pole
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym mniejszości marginalizowane) * Wymagane pole
Osoba w kryzysie bezdomności lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań * Wymagane pole
Osoba z niepełnosprawnościami (Projekt jest dedykowany dla Ciebie. Jesteśmy dostępni dla osób z niepełnosprawnościami) * Wymagane pole
 STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
Status * Wymagane pole
Osoba pracująca
Osoba bierna zawodowo
Osoba bezrobotna
* UWAGA: Uczestnik Projektu będący osobą pracującą jest zobowiązany do poświadczenia faktu zatrudnienia na dzień wypełnienia formularza (pisemne zaświadczenie od pracodawcy - Załącznik nr 4 Wzór zaświadczenia o zatrudnieniu).
** na dzień wypełnienia niniejszego formularza.


Dodaj Uczestnik projektu jest zobowiązany do przedłożenia orzeczenia o niepełnosprawności wydanego przez powiatowy zespół ds. orzekania o niepełnosprawności oraz orzeczenia lekarzy orzeczników ZUS i inne równoważne orzeczenia (KRUS, służby mundurowe itd.).
pdf
Pozostałe osoby (np. osoba ze stwierdzonymi zaburzeniami psychicznymi) na potwierdzenie statusu osoby niepełnosprawnej mogą przedstawić inny niż orzeczenie o niepełnosprawności dokument poświadczający stan zdrowia wydany przez lekarza, np. orzeczenie o stanie zdrowia lub opinię.
I. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny, że Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027. * Wymagane pole
II. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu unijnego prawa konkurencji o charakterze komercyjnym, w zakresie tożsamym z przedmiotem Kursu, tj. w zakresie w jakim zdobyta wiedza lub umiejętności mogą być wykorzystane w prowadzonej działalności o charakterze komercyjnym. * Wymagane pole
III. Zostałam/em uprzedzona/y, że złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, skutkuje odpowiedzialnością przewidzianą w przepisach prawa powszechnie obowiązującego. Jednocześnie oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. * Wymagane pole
IV. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią regulaminu i akceptuję jego postanowienia. * Wymagane pole
V. Oświadczam, że zapoznałam/em z treścią informacji o przetwarzaniu danych osobowych i akceptuję je. * Wymagane pole
token
Odśwież
do góry